今日湖北網(wǎng)消息（武漢療養(yǎng)院 趙雁平）早穿棉襖午穿紗，季節(jié)交替之際晝夜溫差增大迎來高血壓病等心腦血管病的高發(fā)期。高血壓，是最為常見的一種慢性病，也是對人類健康威脅最大的疾病之一，據(jù)統(tǒng)計全球高血壓患病人數(shù)達(dá)6億，我國有高血壓患者據(jù)估計約1.2億。高血壓主要發(fā)生在中老年人中，據(jù)抽樣調(diào)查，我國60歲以上的中老年人群中高血壓患病率在40％以上。
高血壓最主要危害是會發(fā)生心腦腎的并發(fā)癥，長期未經(jīng)良好控制的高血壓病人會引起腦卒中、冠心病、心力衰竭、腎損害等一系列病變，輕者造成勞動力喪失，生活不能自理，重者會造成死亡。因此要積極預(yù)防高血壓，患了高血壓要積極控制。積極控制高血壓最主要的措施就是應(yīng)用降壓藥物，降壓藥物一般需要長期甚至終身服用，由于中老年高血壓患者常合并其他多系統(tǒng)疾病，如心力衰竭、心絞痛、糖尿病、腎功能不全等，所以在選擇降壓藥物時，應(yīng)慎重考慮藥物的不良反應(yīng)、禁忌證和配伍等問題。合理選擇降壓藥物，這對于防止和減緩中老年人心、腦血管并發(fā)癥的發(fā)生，提高其生活質(zhì)量有重要意義。
常用的降壓藥有哪些
現(xiàn)今，降壓藥品種很多，各有特點(diǎn)，常用的降壓藥可以歸納為以下幾大類∶利尿劑類降壓藥，鈣拮抗劑，腎上腺素能阻滯劑，直接血管擴(kuò)張劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，還有其它類及一些復(fù)方制劑、中藥制劑。
利尿劑類降壓藥，如雙氫克尿塞、速尿、吲達(dá)帕胺等。作用一般比較溫和，有長期持續(xù)的降壓效果，而且價格低廉。其中吲達(dá)帕胺是新一代利尿劑類降壓藥，同時有鈣拮抗作用，降壓平穩(wěn)可靠。
鈣拮抗劑類降壓藥，如硝苯地平（心痛定）、尼群地平、氨氯地平（絡(luò)活喜）、非洛地平（波依定）等。其作用通過抑制鈣離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，降低平滑肌張力，起到血管擴(kuò)張、降低血壓的作用。
腎上腺素能阻滯劑，又分∶β受體阻滯劑，如普萘洛爾（心得安）、倍他樂克等，能降低心率，減少心輸出量；α受體阻滯劑，如哌唑嗪、特拉唑嗪（高特靈）等，降壓作用較強(qiáng)；周圍作用的腎上腺素能阻滯劑，如利血平等。
直接血管擴(kuò)張劑，作用點(diǎn)是使小動脈擴(kuò)張。外周阻力下降而降壓。代表藥物有肼苯噠嗪、長壓定等，由于這些藥副作用較明顯，目前已較少單獨(dú)使用，多在使用其它藥物無效時與其它藥物聯(lián)合使用。
血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，如卡托普利（開搏通）、培哚普利（雅施達(dá)）、貝那普利（洛丁新）等。這類藥不僅可以擴(kuò)張血管，降低血壓，還可以預(yù)防和逆轉(zhuǎn)高血壓引起的左心室肥厚及血管壁的增厚。近些年來，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑如氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦，已應(yīng)用于臨床，這是一類新型降壓藥。
另外，復(fù)方制劑如復(fù)方降壓片、復(fù)方羅布麻片、北京降壓0號、珍菊降壓片等不少患者在應(yīng)用。這類藥物由數(shù)種不同功效的降壓藥物組成，每種藥物的劑量小，可減少副作用，增加降壓效果。
高血壓患者選用降壓藥遵循怎樣的原則
高血壓病人選用降壓藥的原則應(yīng)是∶既要副作用小，服用方便，又要一天24小時內(nèi)均能平穩(wěn)降壓，且能保護(hù)心腦腎功能。那么，高血壓病人怎樣選擇降壓藥？
一般說來，笫三代長效鈣拮抗劑如氨氯地平、非洛地平或轉(zhuǎn)換酶抑制劑如培哚普利、貝那普利等可作為首選藥，它們的優(yōu)點(diǎn)是每日服用一次，方便，能在一天24小時內(nèi)平穩(wěn)降壓，對心、腦、腎有保護(hù)作用，副作用小，不會引起血糖、血脂和尿酸的升高。新一代利尿劑類降壓藥吲達(dá)帕胺亦可首選，日服一次，降壓作用穩(wěn)定可靠。
對輕度高血壓，部分病人服用一種降壓藥即可將血壓降至正常，如單服鈣拮抗劑62%有效，單服轉(zhuǎn)換酶抑制劑43%有效，單服受體阻滯劑53%有效。但有些病人常需選用兩種或兩種以上的降壓藥，這樣能從不同環(huán)節(jié)發(fā)揮作用，增強(qiáng)療效，減輕副作用。常用的搭配如鈣拮抗劑＋轉(zhuǎn)換酶抑制劑或利尿劑，鈣拮抗劑＋β受體阻滯劑＋利尿劑等。由于高血壓用藥都要個體化，故均需在醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用。
對有合并癥的中老年高血壓患者應(yīng)謹(jǐn)慎合理選用降壓藥
對有合并癥的中老年高血壓患者，臨床選擇降壓藥時應(yīng)考慮兩個方面：一是降壓療效；二是藥物對中老年患者有否不良反應(yīng)或禁忌證。
伴心力衰竭∶此類患者宜選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑藥、血管緊張Ⅱ受體抑制藥以及β受體阻斷藥類降壓藥。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑藥和血管緊張Ⅱ受體抑制藥都具有擴(kuò)張血管，降低心臟前、后負(fù)荷及排鈉、利尿等作用，在心力衰竭的治療中起重要作用。此類藥物如貝那普利、纈沙坦對高血壓合并心力衰竭的中老年患者具有較好療效．特別是纈沙坦，它具有持續(xù)正性治療作用，對心臟非常有益。另外，β受體阻斷藥可以明顯改善中老年患者左心室的收縮、舒張功能及血流動力學(xué)，改善患者預(yù)后，在降壓的同時提高患者的運(yùn)動量和生活質(zhì)量，其中以美托洛爾、比索洛爾和卡替洛爾為代表，這3種藥都有阻止心力衰竭惡化的作用，在綜合治療的基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯還能使心力衰竭患者的病死率降低30％。
伴心絞痛∶此類患者宜選擇鈣拮抗藥和β受體阻斷藥類降壓藥。鈣拮抗藥中的氨氯地平、地爾硫卓通過舒張血管調(diào)節(jié)血壓，同時可降低心臟負(fù)荷及心肌的耗氧量，起到保護(hù)心肌、治療心絞痛的作用。β受體阻斷藥中的阿替洛爾、美托洛爾亦可通過降低心肌耗氧量、提高運(yùn)動耐量而發(fā)揮作用。心率較快者可選β受體阻滯劑如倍他樂克。有左心室肥厚者選用轉(zhuǎn)換酶抑制劑，可以逆轉(zhuǎn)肥厚的左心室。有心梗后心衰，可選轉(zhuǎn)換酶抑制劑加利尿劑或β阻滯劑類藥。
有傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘、肺氣腫、肺心病者不能選用β受體阻滯劑類藥，以免加重病情。
伴糖尿病∶此類患者宜選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑藥、血管緊張Ⅱ受體抑制藥及鈣拮抗藥類降壓藥。特別是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑藥，可增加組織對內(nèi)源性和外源性胰島素的敏感性，延緩糖尿病腎病以及減少糖尿病心血管病等并發(fā)癥的發(fā)生。還有利于糖尿病眼部并發(fā)癥及周圍神經(jīng)病變的治療。而且血管緊張Ⅱ受體抑制藥能提高機(jī)體對胰島素的敏感性，改善糖代謝紊亂。不會影響血脂，對心、腎有保護(hù)作用。此類患者忌用β受體阻斷藥，因其可使胰島素敏感性降低，延緩使用胰島素后血糖水平的恢復(fù)。
伴左心室肥厚∶此類患者宜選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑藥、血管緊張Ⅱ受體抑制藥及鈣拮抗藥類降壓藥及長效鈣拮抗藥類降壓藥。實(shí)驗(yàn)證明，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑藥中的培哚普利對改善心肌肥厚有良好作用，血管緊張Ⅱ受體抑制藥中的氯沙坦對高血壓等誘發(fā)的左心室肥厚有逆轉(zhuǎn)作用。
伴高尿酸血癥或痛風(fēng)∶此類患者宜選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類降壓藥，如氯沙坦。臨床驗(yàn)證其不僅能降低血壓、改善心力衰竭，而已具有腎臟保護(hù)作用，降低血尿酸的作用明顯，這可能與該藥能抑制腎小球?qū)δ蛩岬闹匚眨鼓蛩岬呐判乖黾?，降低血尿酸水平，并可有效改善腎血流量，保護(hù)腎臟。
有前列腺肥大可選用α受體阻滯劑如高特靈，能松弛尿道平滑肌，改善排尿癥狀。
伴腎功能不全∶此類患者宜選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類降壓藥及鈣拮抗藥類降壓藥。前者通過擴(kuò)張血管、減少醛固酮的分泌，促進(jìn)腎臟排鈉，減少尿蛋白，防止腎小球?yàn)V過率下降，抑制腎組織炎癥反應(yīng)和硬化而發(fā)揮保護(hù)腎臟、延緩腎臟疾病進(jìn)展的作用。此類藥物如氯沙坦能顯著降低腎臟疾病惡化的危險。還有血管緊張Ⅱ受體抑制藥纈沙坦能顯著減少尿蛋白的排出量。鈣拮抗藥中的非洛地平和氨氯地平對腎臟也有保護(hù)作用，此類患者不宜應(yīng)用β受體阻斷藥，因其主要是經(jīng)腎排泄的。
伴肝衰竭∶此類患者宜選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類降壓藥中不經(jīng)肝臟代謝的賴諾普利及經(jīng)肝、腎雙通道排泄的貝那普利，避免使用主要經(jīng)肝臟代謝的鈣拮抗藥。
伴高脂血癥∶鈣桔抗藥類降壓藥（如非洛地平和氨氯地平）對血脂代謝無不良影響，適宜用于合并高脂血癥的中老年高血壓患者。而α受體阻斷藥雖對血脂、血糖代謝無影響，但其體位性低血壓的不良反害有重要意義。降壓藥物的應(yīng)用原則是從單一到聯(lián)合用藥的過程，當(dāng)單一降壓藥不能24小時有效控制血壓在正?；蚪咏Ｋ綍r，應(yīng)聯(lián)合用藥。
聯(lián)合用藥的好處是∶1，使用2種作用機(jī)制不同的降壓藥物能更好地控制止血壓，減少并發(fā)癥；2，聯(lián)合應(yīng)用兩種小劑量的降壓藥物可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生，如氯沙坦與蚓達(dá)帕胺的聯(lián)合應(yīng)用，不僅能增強(qiáng)降壓療效，而且前者還能糾正后者具有的低血鉀和高尿酸的不良反應(yīng)；3，使用固定小劑量的復(fù)合制劑，把兩種藥物放在同一片劑中，從而改善了患者對藥物的依從性，如臨床應(yīng)用的氯沙坦與氫氯噻嗪的復(fù)方制劑（誨捷亞）。
現(xiàn)被證實(shí)有效的聯(lián)合用藥組合有：①β受體阻斷藥和利尿藥；②血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和利尿藥；③血管緊張Ⅱ受體抑制藥和利尿藥；④鈣桔抗藥和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。
高血壓中老年患者若以收縮壓增高為主，且具有腎素低、自主神經(jīng)活性低、血容量高和心排血量高的特點(diǎn)者，在治療上以長效二氫吡啶類鈣桔抗藥與噻嗪類利尿藥單獨(dú)或聯(lián)合使用效果較好，優(yōu)于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與β受體阻斷藥。
總之，由于中老年高血壓患者的血流動力學(xué)狀態(tài)、血管的病理性變化以及對藥物的反應(yīng)均不同于一般的高血壓患者。因此，中老年高血壓的藥物治療既要使血壓降至或接近正常，又要保證腦、心、腎等重要器官的血液供應(yīng)，同時維持良好的生活質(zhì)量，延長患者壽命。伴合并癥的中老年高血壓患者聯(lián)合用藥時，尤其要注意減少藥物的劑量并加強(qiáng)對患者的觀察，以防血壓過度下降而發(fā)生意外。還要注意，降壓要平穩(wěn)，開始用小劑量，逐漸遞增，直至血壓能控制在正常范國內(nèi)。忌突然換藥或忽服忽停，否則會使血壓大幅度波動而導(dǎo)致意外，所以中老年高血壓患者切不可盲目用藥自治。
