患有高血壓、糖尿病等慢性病的市民，在家中進(jìn)行血壓、血糖值的監(jiān)測(cè)，產(chǎn)生的數(shù)據(jù)同步記錄和傳送到患者手機(jī)、與之簽約的家庭醫(yī)生手機(jī)，同時(shí)還記錄到健康管理大數(shù)據(jù)平臺(tái)的居民個(gè)人健康檔案。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)會(huì)根據(jù)信息，對(duì)患者提供有針對(duì)性的治療方案，讓市民享受醫(yī)療服務(wù)的“私人訂制”。這就是目前宜昌市正在著力打造的“智慧醫(yī)療”惠民平臺(tái)。而宜昌市健康管理大數(shù)據(jù)平臺(tái)也是市政府2015年智慧醫(yī)療十件實(shí)事之一，它成為統(tǒng)籌謀劃和推進(jìn)全市健康服務(wù)管理工作的重要支撐。

慢性病患者的管理是主要突破口

宜昌市健康管理大數(shù)據(jù)平臺(tái)建立廣義“居民電子健康檔案”，整合診療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、健康監(jiān)測(cè)、健康體檢等信息，為市民建立從出生到終老的全程、動(dòng)態(tài)、連續(xù)的電子健康檔案。

慢性病因?yàn)槠洳〕涕L(zhǎng)，致病因素復(fù)雜，單純地依靠綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一次看病就診，根本不足以解決患者的問(wèn)題。

在大數(shù)據(jù)平臺(tái)上，綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)三家聯(lián)動(dòng)，使得慢性病患者從發(fā)現(xiàn)、追蹤、建檔、管理，環(huán)環(huán)相扣，信息互通。一名普通的高血壓患者，一旦到綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，被專科醫(yī)生診斷為高血壓，他的信息會(huì)被自動(dòng)分揀到對(duì)應(yīng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)會(huì)根據(jù)信息，主動(dòng)追蹤聯(lián)系患者，在尊重其意愿的前提下，與之進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約，為其建立高血壓的專病檔案，并提供隨訪、體檢、健康管理、健康教育等一系列服務(wù)。

家庭醫(yī)生在日常隨訪中，發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，會(huì)通過(guò)信息平臺(tái)，向綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出轉(zhuǎn)診信息，改變了以往“2小時(shí)掛號(hào)，3分鐘就診，回家就沒(méi)有人管”的歷史，智能化隨訪管理將顯著提高患者依從性，提升疾病的管理率、控制率。

用智能化的方式武裝家庭醫(yī)生

根據(jù)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心2013年在全國(guó)開(kāi)展的慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)報(bào)告結(jié)果顯示，我國(guó)高血壓的患病率達(dá)到了27.8%、糖尿病為10.4%。在這樣的背景下，結(jié)合我市實(shí)際情況，宜昌市用智能化的方式武裝家庭醫(yī)生。

首先是為宜昌市的160個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)配備了“家庭醫(yī)生智能隨訪包”，包里有平板電腦、電子血壓計(jì)、血糖儀、血氧儀、尿液分析儀、耳溫槍等，家庭醫(yī)生上門(mén)對(duì)居民進(jìn)行體征檢測(cè)，收集到數(shù)據(jù)會(huì)實(shí)時(shí)同步到居民的健康檔案里面，為后期臨床醫(yī)生的診斷、治療，提供歷史數(shù)據(jù)依據(jù)，避免了一次就診、一次測(cè)量所帶來(lái)的偏差。

另外一個(gè)惠民的舉措是選擇西陵、白沙、楊岔路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為試點(diǎn)，為患者配備智能血壓計(jì)或者血糖儀。患者在家中進(jìn)行血壓、血糖值的監(jiān)測(cè)，產(chǎn)生的數(shù)據(jù)同步記錄和傳送到患者手機(jī)、與之簽約的家庭醫(yī)生手機(jī)，同時(shí)還記錄到健康管理大數(shù)據(jù)平臺(tái)的居民個(gè)人健康檔案。

讓市民享受到“四師共管”的服務(wù)模式

全科醫(yī)師通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)在手機(jī)端監(jiān)控簽約綁定患者自動(dòng)上傳的血壓、血糖值，監(jiān)督患者對(duì)?？漆t(yī)生制定的診療方案的執(zhí)行情況，并將病情控制不良的患者及時(shí)反饋至專科醫(yī)生做進(jìn)一步治療。

健康管理師負(fù)責(zé)患者的日常隨訪與健康教育，強(qiáng)化個(gè)體化健康教育，負(fù)責(zé)安排患者雙向轉(zhuǎn)診相關(guān)事宜。營(yíng)養(yǎng)師對(duì)患者開(kāi)展個(gè)性化的膳食指導(dǎo)。運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)師主要根據(jù)患者不同的身體狀況，為患者制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)方案并指導(dǎo)其完成。心理咨詢師主要對(duì)患者在就診，日常管理中遇到的心理問(wèn)題進(jìn)行咨詢和開(kāi)解?！八膸煿补堋钡姆?wù)模式，完全實(shí)現(xiàn)了醫(yī)生和患者的無(wú)縫對(duì)接。

高血壓、糖尿病的分級(jí)診療，雙向轉(zhuǎn)診以信息化為紐帶得以實(shí)現(xiàn)。“智慧醫(yī)療”惠民平臺(tái)充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在慢性病防治、健康管理中的作用，探索?？?、全科“兩醫(yī)定診”，健康管理師、心理咨詢師、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)師和營(yíng)養(yǎng)師“四師共管”的服務(wù)模式。